Gazométrie artérielle

La gazométrie artérielle est un soin courant, notamment dans des services comme la pneumologie ou la réanimation. Cette pratique est également présente dans des centres lors d’épreuves d’effort, pour des explorations fonctionnelles à l’exercice. Dans ce cas, elle permet l’étude de l’hématose à l’effort.

Qu’elle que soit son indication, le prélèvement artériel est un geste qui nécessite aussi bien des connaissances théoriques, qu’un savoir faire technique, de la part du soignant. C’est pourquoi son apprentissage est transversal dans la formation des futurs infirmiers.

Référentiel de formation

Le prélèvement artériel fait parti de l’unité d’enseignement U.E 4.4, Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical.
Cependant, pour comprendre l’indication, mais aussi l’analyse de la gazométrie artérielle, il est indispensable de connaitre les principes de la fonction respiratoire, ainsi que ceux de l’équilibre acido-basique. L’U.E 2.1, Biologie fondamentale, comprend notamment la partie concernant l’homéostasie. Plus globalement, l’U.E 2, Sciences biologiques et médicales, avec l’apprentissage des processus pathologiques, apporte la théorie nécessaire à la maîtrise de ce soin.

De la prise de pouls au gaz du sang

L’histoire de la circulation sanguine démarre il y a plus de 3 000ans. En effet, la prise de pouls se pratiquait déjà dans l’Égypte Antique (1500 av. J-C). La distinction entre les veines et les artères est décrite, dans le « Manuel du pouls », par le médecin et anatomiste grec, Hérophile (environ 300 av. J-C).
C’est en 1628, que le médecin anglais, William Harvey, explique la circulation sanguine générale, dans sa publication « De motu cordis et sanguinis in animalibus ».

En 1922, Van Slyke expose les premiers principes de l’équilibre acido-basique et la constance du pH dans le milieu intérieur. Il conçoit une méthode gazométrique, après avoir constaté que le décès des patients diabétiques faisait suite à un coma acidosique. Il n’avait, à l’époque, aucun moyen d’évaluer le début de l’acidose.

Durant les trente années qui vont suivre, le matériel va se développer, et des analyseurs pour détecter le pH, mais aussi les gaz du sang, vont être commercialisés.

Ce que dit la loi

La gazométrie artérielle relève du rôle prescrit de l’infirmier, Art. R4311-7 du Code de la santé publique (Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004).

Les pharmaciens biologistes sont également habilités à effectuer ce geste, sur prescription médicale. (Arrêté du 28 décembre 2009, relatif aux modalités de prélèvements par ponctions artérielles au niveau de l'artère radiale ou de l'artère fémorale en vue d'analyses de biologie médicale par le pharmacien biologiste).

L’arrêté qui définit leur cadre légal, apporte des précisions sur cet acte technique. Notamment, en ce qui concerne le test d’ALLEN.

Test d'Allen

Ce test vise à s’assurer que l’artère ulnaire peut suppléer l’artère radiale, en cas de complications lors de la ponction, de type thrombose ou compression par un hématome.

Le test d’ALLEN, s’il montre un défaut de suppléance, est une contre indication au prélèvement artériel. Le site de ponction doit alors être modifié.
L’artère fémorale, et plus rarement l’artère brachiale, peuvent être utilisées pour un prélèvement de sang artériel, chez l’adulte.
L’artère radiale reste le site de ponction de première intention, afin d’effectuer une gazométrie artérielle.

La compression post-prélèvement, la surveillance, mais aussi les contre-indications sont notifiées dans ce même arrêté (Art. 3 et 4).

À noter :
Le décret d’actes infirmiers ne précise pas les sites de ponction artérielle autorisés pour l’infirmier, contrairement au prélèvement veineux superficiel.
L’arrêté concernant les pharmaciens biologistes spécifie les artères qu’ils sont habilités à ponctionner (radiale et fémorale).
Le manque de formation, la pratique peu courante, et les habitudes de certains services font qu’il est conseillé de prévenir un médecin, si la ponction ne peut pas être effectuée sur l’artère radiale.

Pourquoi faire une gazométrie artérielle ?

Il s’agit d’une méthode d’analyse de la composition du sang artériel, permettant d’étudier :

  • La fonction respiratoire, grâce à la mesure de la:
    - PaO2
    - PaCO2
    - SaO2
  • L’équilibre acido-basique, grâce à la mesure du :
    - pH
    - HCO3- (Bicarbonates)
    - et PaCO2

À noter :
La PaO2 et la PaCO2 dépendent de la température corporelle du patient.
La PaO2 dépend également de la fraction d’oxygène dans les gaz inspirés.
Ce qui explique l’importance de noter la T° et l’éventuelle oxygénothérapie du patient pour l’analyse.

Cet examen est utilisé :

  • À visée diagnostique, pour :
    - Évaluer la fonction respiratoire, lors d’hypoxémie de repos ou induite par l’effort
    - Mettre en évidence une affection respiratoire chronique
    - Mesurer le niveau acido-basique (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, etc.)
  • Pour évaluer et ajuster les thérapeutiques (oxygénothérapie)
  • Pour le suivi et le bilan d’affections chroniques

PaO2 : pression partielle de l’oxygène, permet d’évaluer les déplacements de l'oxygène des poumons vers la circulation sanguine, (80-100 mmHg, varie en fonction de l’âge du patient). Valeur approchée 100-(âge du patient/3) en air ambiant
PaCO2 : pression partielle de dioxyde de carbone, permet d’évaluer la diffusion du CO2 du sang capillaire vers l’alvéole, (38- 42 mmHg)
SaO2 : saturation artérielle de l’hémoglobine en oxygène. C’est le taux d’oxygène dans le sang artériel, (95-100 %)
pH : potentiel hydrogène. Témoigne de la concentration des ions H+ dans le sang artériel. Permet de mesurer l’acidité/l’alcalinité du sang, (7,35-7,45)
HCO3- : bicarbonates, ces ions basiques régule le pH, (22-28 mmol/l)

Risques et contre-indications

Risques pour le patient

  • Thrombose
    o Importance du réseau de suppléance
  • Douleur
    o Si possible, utilisation de patch type EMLA® sur prescription (1h minimum)
    o Information du patient
  • Hématome :
    o Compression immédiate (5min)
    o Pansement compressif
    o Surveillance du site de ponction
    o Dire au patient de prévenir en cas de douleur ou de paresthésie
    o Connaissance de l’anti-coagulation du patient

À noter

L’artère fémorale étant plus profonde, la compression peut être plus compliquée et le risque hémorragique est majoré. Bien que faible, le risque infectieux existe.

La ponction de l’artère brachiale présente des risques de lésions nerveuses. De plus, la thrombose serait une complication grave, du fait de l’absence d’un réseau de suppléance.

Contre-indications

  • Troubles de l’hémostase
  • Anti-coagulation curative (CI relative)
  • Changement de site de ponction si :
    o Lésion locale
    o Fistule artério-veineuse
    o Absence de suppléance lors du test d’ALLEN
    o Éviter le côté d’un curage ganglionnaire axillaire
    o Prothèse vasculaire (pour l’artère fémorale)

Le 20ème siècle a été le témoin de l’apparition et du développement des analyseurs pour les gaz du sang. Mais alors que le matériel se perfectionne, il est toujours nécessaire de pratiquer une ponction artérielle sur le patient. Ce soin douloureux, n’est pas anodin.

Aujourd’hui, les laboratoires travaillent sur une analyse des gaz du sang artériel à partir d’un prélèvement de sang veineux.

Cette innovation permettrait d’obtenir les résultats des gaz du sang artériel grâce à un geste moins technique pour l’infirmier et plus sécuritaire pour le patient.

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